【转载】舌下络脉--“瘀络”

舌下络脉是指舌下纵行的2条主静脉及其分支和周围的毛细血管。舌下络脉在正常人表现为：2条主静脉隐现于舌下，直径均不超过2．7mm，长度不超过舌尖与舌下肉阜连线的3／5，基本不见分支，更不见周围毛细血管，整个舌下色泽淡红有生机。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。绝大多数为单支，极少有双支出现。

    望舌下络脉的方法是：让病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。

    但对于心脑血管疾病患者而言，若出现络脉瘀滞，如主静脉怒张、延长、曲折、结节、色泽异常，其分支外露、肿胀、结节，毛细血管变粗、瘀斑、结节等，则反映出血液流通障碍程度，相应地代表着心脑血管疾病的严重程度。
 

　　针对心脑血管疾病，根据舌下络脉外现的长短、粗细、滑涩及色泽等性状，黄老将络脉瘀滞分为由轻到重的3级。

1、一级瘀滞I   

    舌下络脉一级瘀滞，记作“舌下I瘀”，其特征是：主静脉增粗1／5，色泽淡红微青，无明显怒张感，结节微小似无；分支不明显，似有结节；毛细血管不清晰，但见明显斑点。心脑血管疾病舌下络脉一级瘀滞患者主要症状通常为：时发心悸、胸闷，眠差，健忘，烦躁或忧郁等。
 

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2、二级瘀滞Ⅱ   

    舌下络脉二级瘀滞，记作“舌下Ⅱ瘀”，其特征是：主静脉增粗2／5～4／5，色泽青紫，有明显怒张感，结节明显；分支有怒张感；毛细血管现明显斑点。心脑血管疾病舌下络脉二级瘀滞患者主要症状通常为：明显阵发性头晕、头胀或头痛，心悸、胸痛、气紧或憋气，下肢浮肿。
 

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3、三级瘀滞Ⅲ

    舌下络脉三级瘀滞，黄老门诊记作“舌下Ⅲ瘀”，其特征是：主静脉增粗l倍以上，色泽明显暗紫，怒张与结节明显；分支变粗，明显怒张、结节；毛细血管增粗，斑点比二级瘀滞更明显，甚至也形成点状结节。心脑血管疾病舌下络脉三级瘀滞患者主要症状通常为：阵发性眩晕欲倒、头痛乏力、胸痛憋气、口唇紫绀、面目浮肿、时有冷汗，或偏瘫失语、昏迷不醒。而阵发性心绞痛以三级瘀滞最为常见。
 

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    舌下络脉的变化，有时会早于舌色变化，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。

中医看病大都要看舌脉，好多人只看舌面不及舌下，殊不知舌下络脉乃是侯察气血至捷之道。先师杨守真公诊病极重舌络，每诊必察。舌下络脉是舌头下面舌系带两边那两条青紫色的脉络，亦即舌静脉。通过观察这两条脉络的色泽形态以及其支络的色泽形态，可以大致判断人体气血运行通畅与否以及血气之寒热。十九年前先师为便于记诵特别编缀成歌诀的形式让我背诵，现将此歌诀贴出聊供诸君参考，如有错漏敬请诸位同道补正。

常人舌络隐隐中，

色泽紫中还带红，

不粗不细柔且顺，

不胀不鼓浮沉中，

没有结滞和迂曲，

分歧不过两三通。

色红或紫多血热，

青黑多数是寒凝，

膨隆怒张气郁结，

迂曲也是气滞形。

只见主干无枝叶，

淡细苍晄是虚容。

迂曲怒张或结节，

色青绛黑血瘀形，

气血阴阳不孤立，

必兼气滞与寒凝。

气滞血瘀孙络显，

干生枝叶郁葱茏，

好似氤氲一团气，

又如浮云幻长空，

孙络显处看部位，

分属还与舌面同，

尖边心肺脾胃中，

两边肝胆根肾宗，

上以侯上中侯中，

下以侯下三焦定，

红紫浮露主血热，

青黑沉沉是寒凝，

边沿灼灼出佛焰，

心肺上焦血热形。

只此数语说梗概，

临证日久心自明。

舌下络脉对瘀血证的辨证方面有良好的诊断价值。
　　一、检查舌下络脉的方法：
　　让病人静坐而对光亮处，将舌体向上腭翘起约45度，但勿用力太过，务使舌体保持自然松驰，以免造成假象。"舌下络脉"即可显露于外。用目察或借助于放大镜，观察"舌下络脉"的颜色和形态的变化。首先检查舌下纵行的位于舌系带两旁的大络脉，一般左右各一支，也有两支或多支者，观察其颜色的改变和形态的粗细长短有否怒张弯曲和紧束细小等。然后再检查周围小络脉的颜色改变和形态粗细有否怒张结节等。同时与舌下肌肉的胖瘦、色泽和舌质的变化互相参考综全观察之。

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　　二、正常与异常的判断标准。
　　（一）正常的舌下络脉颜色和形态。
　　1、舌下的大络脉有三种形态：（1）单支者，(2)双支者，(3)多支者。长短度以整个舌体纵行两段分之，不及1/2者为短，超过1/2者为长。粗细：大络脉管径约2毫米以内，超过者为粗，不足者为细。其根部略隆起，上端呈平坦状。正常脉形不见粗长怒张或细短紧束，其颜色多呈暗红偏蓝色，正常颜色不见青紫、淡紫、紫红、淡红等色。
　　2、舌下小络脉（即大络脉周围的分支）多为粉红色的网状致密的小络脉支，一些正常者不显露于外面。
　
　　（二）异常的"舌下络脉"及其主症。
　　从"舌下络脉"的颜色和形态的变化与正常的"舌下络脉"加以区别，再结合临床脉症互相参考作出判断。
　　1、"舌下络脉"青紫色者，脉形粗长怒张或细短紧束，小络脉青紫或暗红色怒张或有不结节者，均为气滞血瘀或夹痰瘀阴之证（常见于癥积、臌胀、厥心痛、痰阻血瘀喘急、咳血吐衄下血、脘腹胀痛、妇科月经不调、血瘀痛经及痰核等病）。
　　2、"舌下络脉"淡紫或蓝色者，脉形粗长怒张或细短紧束。小络脉淡紫或暗红色怒张或有小结节者。均为寒凝或阳虚不运，气虚血滞之证（常见于胸痹心痛、中风半身不遂、肢体麻木不仁、水肿、臌胀、脘腹冷痛及妇科月经不调、痛经、闭经等病）。
　　3、"舌下络脉"，紫红色者，脉形粗长怒张或细短紧束。小络脉暗红或浅蓝色怒张或有小结节者，均为热壅血瘀或湿阻血瘀之证（常见于温病热入营血、外科痈肿瘀腐、湿热黄疸、湿瘀互阻之水肿膨胀、脘腹胀痛及血瘀头痛、月经不调、痛经、崩漏、痹证等病）。
　　4、"舌下络脉"淡红或浅蓝色者，脉形细小而短，小络脉多无变化，属气虚血弱，阴阳两虚之证，或兼有夹瘀滞者，脉形必见紧束或怒张（常见慢性消耗性疾病、气虚血亏、虚损劳症、消化不良、久泻久痢、脘腹隐痛及妇科宫寒不孕、月经不调、痛经、闭经、崩漏、带下等病）。
　　三、"舌下络脉"与脏腑经络气血及其病机的关系。
　　"舌下络脉"分布在舌体下面，通过经络与脏腑气血有直接联系。"舌为心之苗"、"手少阴心经之别系舌本"、"足厥阴肝经络舌本"、"足太阴脾经连舌本散舌下"、"足少阴肾经挟舌本"。手太阴肺经虽无经脉所系，但肺系上通咽喉连于舌本，可见脏腑气血通过经络皆上通于舌。因此脏腑 气血一有寒热虚产病变，必然会反映到人体上部的"苗窍"舌诊方面，而"舌下络脉"又是脏腑气血通于舌体的直接络脉，脏腑气血病变首先在"舌下络脉"可表现出形色的变化，尤其对瘀血症更为明显。至于"舌下络脉"的形色改变与病机的关系。其病理与脏腑之寒热、气血之虚实有密切关系。其形色变化大致是虚则淡红细小而短；瘀则青紫刀张而长，寒则淡紫而紧束；热则紫红面粗长。其中尤与心肝脾三脏的关系更为密切。
　　总之，"舌下络脉的颜色变化，"瘀则色深，虚则色淡"。形态的变化，粗长怒张者，多因气滞血瘀、壅滞不行之象，细短紧束者，多由寒凝或阳虚导致血行不畅之候。至于舌下的大络脉分布走行，有单枝或多枝者，属生理之正常现象非病态也。
　　四、"舌下络脉"的形色变化与个体差异、病程阶段、季节转换等因素的关系。
　　"舌下络脉"的形色变化基本上与临床诊断是一致的。个别不致者，与个体差异、病程分阶段不同以及季节转换等因素有关。如中风半身不遂症初期，"舌下络脉"多表现淡紫或青紫粗胀而长；久病之后则多现淡红而短；痛经在发作前，"舌下络脉"多有变化，缓解后则不典型。又如"心肺瘀阻痰饮喘咳症"常在冬春季节转换时，"舌下络脉"变化明显；而夏秋季节则不明显。此外，年龄老幼、气温冷热亦略有不同。
　　五、"舌下络脉"的形色变化与舌质变化的关系。
　　"舌下络脉"的形色变化与舌质的变化，临床所见多数是一致的。如舌质有紫气瘀点或暗红色，而"舌下络脉"则多表现青紫、淡紫或紫红色，脉形则多粗长怒张，呈现一派瘀滞之象。但临床也有不一致的，如舌质淡红胖嫩之虚症，而"舌下络脉"反见青紫粗长怒张之实症。此外，有的舌质有紫气瘀点或暗赤色之气滞血瘀症，而"舌下络脉"反见淡红细短之气虚血亏症。这些现象多在本虚标实、寒热错杂时出现。因此，在临床辨证方面，就需要结合病因、脉症、病程阶段等各方面作详细的分析，从中辨别真假，分清主次。 

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肝癌晚期

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肝癌晚期图

 (4)舌脉多粗张:舌下脉络位于舌腹面,是舌下静脉的分支。正常人舌下静脉条理清晰,呈线状或条状,欠充盈、不饱满、少分支或无分支。当舌下静脉出现颜色加深、充盈怒张,或瘀曲隆起,或变长变宽,或呈囊柱状、粗枝状时,则为病理现象。舌脉(舌下脉络)异常与肿瘤关系密切。

大量临床资料显示,舌下脉络的异常变化,不仅可作为恶性肿瘤诊断的粗筛指标,而且也是判断肿瘤预后的重要征象。韦氏研究120例癌症患者的舌象发现,舌脉饱满和怒张弯曲者占62.5%,而正常100例对照组只有5%。舌脉粗张为瘀血所致。观察发现,舌下脉络的异常病理改变,根据肿瘤发生的不同部位,可有不同的发生率。消化系统恶性肿瘤与原发性支气管肺癌最为多见,乳腺癌、颅内肿瘤、五官颌面部肿瘤等次之,妇科肿瘤再次之,而造血系统恶性肿瘤则相对少见。消化系统恶性肿瘤中,以原发性肝癌、胃癌、食管癌为著;原发性支气管肺癌随病情的加剧、病期的进展,舌下脉络异常出现的机会也越来越多。造血系统的恶性肿瘤如急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病等,由于常常伴有贫血出现,因此发生舌下脉络异常的现象较少。舌脉异常,中医认为也是血瘀证的表现之一。

舌脉异常的程度,也反映了机体内的血瘀程度。舌脉分支增多、舌脉暴起增粗、舌脉色泽变深变暗或变紫,提示瘀血不断加重。舌脉异常在肿瘤病人,常常与青紫舌并见,但也可以在某些病人身上只有舌脉异常或仅有青紫舌。有研究提示,在血瘀证肿瘤病人中,舌脉异常的出现常可早于青紫舌而发生,并可随着青紫舌的出现而加重。从而提示舌脉异常的本质亦是血瘀症的存在。目前,临床上已将舌下脉络作为血瘀证的新指标而应用于血瘀症的诊断,同时也作为肿瘤的辅助诊断指标而应用。 

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肝癌晚期

 （5）肝瘿线：是指舌两侧边缘呈紫色或青色,并呈条纹状,或舌两侧出现不规则形状的斑状黑点,境界分明,易于辨认。肝瘿线主要见于原发性肝癌,童氏于1962年首先报道,原发性肝癌阳性率为77.93%(59例/76例)。 肝瘿线可出现于原发性肝癌的早期阶段,亦可散见于各个不同的病期中,但以中、晚期肝癌更多见。AFP阴性的原发性肝癌病人,其临床诊断常常缺乏特异性的肿瘤标志物,易导致误诊、漏诊。而研究证实,此类病人肝瘿线的发生率却高达40%。由此提示,肝瘿线对AFP阴性肝癌病人诊断的确立,有更重要的参考价值。

肝瘿线还可见于转移性肝癌病人。如胃癌病人发生肝脏转移后,亦可出现类似原发性肝癌的肝瘿线现象。肝瘿线的发生可能与病人的血液流变学的变化有关。

2.舌诊研究在肿瘤临床中的应用

(1)用于粗筛与辅助诊断

青紫舌用于粗筛食道癌,近几年来在太行山食管高发区普查中,配合问诊(可疑症状与家族史)后初筛阳性率提高。肝瘿线与肝癌:文献报道其阳性率为77.69%、85.7%、。39.3% 、41.83%,与其它癌症、非癌症肝病有统计学处理差异,特异性不高,但仍可作为辅助诊断之一。厚腻苔、花剥苔、裂纹苔多与胃癌有关,与其它胃病有差异。癌前病变者出现青紫舌、腻苔、花剥苔,裂纹舌时,应注意恶变倾向。

(2)舌诊与临床分期

李佩文氏观察100例肺癌舌象发现,早期以正常舌象为主,淡白舌与薄白苔均为5/7,舌质在中晚期癌症患者中均以红舌(包括暗红及绛红)为最高,分别为50%及47%,舌苔在中期以薄黄苔为主,占42%,晚期以黄厚腻为主,占78%,病期越晚,腻苔越多。

(3)舌诊与临床治疗用药

舌象变化在临床治疗中即可指导中医辨证施治,亦对现代医学手术、放疗、化疗有一定的参考价值。余桂清氏认为:在消化系统肿瘤患者中,若出现紫(暗)舌时,手术条件可能性大。食管贲门癌不同疾病患者的舌象差异与疗效有关。如淡白舌多属虚寒,此时,此时对放疗中的"热毒"有较大耐受性,如用化疗,则副作用较大。李佩文氏亦认为淡白舌或淡红舌患者对放射线的热毒损伤有较大的耐受性。有紫舌及青紫舌、瘀斑等癌症患者,以活血化瘀治疗,紫舌可部分减轻或消失,微循环等瘀血表现亦明显改善,总之,临床治疗中,应注意舌象的变化。

(4)舌象与预后转移

顾氏认为:恶性肿瘤患者在病情发展恶化时,舌苔多出现花剥或光剥的预兆。余桂清氏认为青紫舌结合血沉增快,能预报癌症的疗效,帮助早期发现复发。 
舌诊是肿瘤四诊内容中最有特色的一个内容,但由于肿瘤患者病情复杂,多有兼夹之证,所以单靠舌诊来辨证分型是不够的。应注意四诊合参,这样才能达到准确辨治,获得良效。由于肿瘤四诊与其他疾病有着相似之处,所以,在这里便不一一例举。